Inscription mercredis

JEUNE : Nom et prénom

Date de naissance du jeune

RESPONSABLE : Nom et prénom

Numéro de téléphone des parents

Numéro Allocataire CAF

Adresse postale (lieu de résidence)

************************************************** Mercredis **************************************************

Activités des mercredis 13h30 à 17h30

Mercredi 22 mai à la salle multi activité de Pouligney, 13h à 18h, stand crêpes et buvette

Mercredi 29 mai à l’hôpital de Baume, 13h30 à 17h30, soignant et rencontre avec les personnes âgés,

Mercredi 5 juin à Baume, remise diplôme CAF, 14h/17h30 max

Mercredi 12 juin à Roulans GAEC des champs Gourmand, 13h30 / 17h30, maraichage

Mercredi 26 juin à l'épicerie O Roulanais de Roulans, 13h30 à 18h, épicier : vente, mise en rayon, colis, ....

Mini bus :

Sur place au lieu indiqué ci dessus

Roulans (collège) : 12h20 avec pique nique

Les inscription seront confirmées seulement une fois le dossier complet :

Dossier d'inscription 2023/2024 rempli (téléchargement possible sur ce site)

Copie des vaccins

Règlement par chèque, espèce ou virement pour l'activité (pour les virements, merci d'envoyer une capture d'écran de l'opération)

-------------------------------------------- Autorisations et responsabilités ---------------------------------------------

Autorise : Mon enfant à participer aux différentes activités proposées par l’organisateur, Les animateurs à transporter mon enfant en véhicule de location (bus, minibus, transport en commun…) ou dans les véhicules des agents administratifs (nécessité médicale, etc.), l’organisateur à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale, les animateurs à photographier et/ou filmer mon enfant aux fins d’utilisation par : la structure elle-même (décoration des locaux, bilans de service, etc.), la communauté de communes (site internet, etc.), la presse, les stagiaires dans le cadre de leur rapport de stage, le responsable de service à administrer des médicaments à mon enfant suivant l’ordonnance fournie, les animateurs à appliquer de la crème solaire à mon enfant en cas de nécessité

Certifie exact les renseignements portés sur cette fiche

Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir avant ou après les dates et heures des activités

Dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas de vol ou de perte d’objets personnels (vêtements, bijoux, téléphone…)

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