Formulaire d'inscription séjour itinérant CCDB du 17 au 21 juillet 2023

JEUNE Nom / Prénom :

Date de naissance du jeune

Sexe

Fille

garçon

Allergies / contre indications médicales /traitement en cours. (mettre RAS si rien à signaler)

Nom et Prénom du Responsable

Adresse postale :

Code postal :

Commune

Numéro de téléphone

Numéro allocataire CAF ou MSA ( tarif maximum si non rempli)

Inscription

Séjour d'été en itinérance sur la CCDB du 17 au 21 juillet 2023. Activités : Travaux, marche, loup garou, boom, piscine, ....

Attestation

Certificat de natation obligatoire !

************************************************* Arrêt de bus ***********************************************

RDV

Au départ à Baume les Dames (MAIRIE) à 9h30

Au retour à Laissey (gare) à 17h.

******************************** Séjour d'été : Du 17 au 21 juillet 2023 ***********************************

J'inscris mon enfant au séjour du secteur Jeunes des Francas / CCDB du 17 au 21 juillet 2023.

J'autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par l’accueil jeunes Francas de la CCDB.

déclare être le responsable légal de l'enfant et certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.

Dégage l'association de toutes responsabilités en cas de vol ou de perte d'objets personnels.

Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale.

Autorisations et responsabilités parentale :

Autorise mon enfant à participer aux différentes activités proposées par l’organisateur, Autorise le service à transporter mon enfant en véhicule de location (bus, minibus, transport en commun…), Autorise le service à transporter mon enfant dans les véhicules des agents administratifs (nécessité médicale, etc.), Autorise l’organisateur à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale, Autorise les animateurs à photographier et/ou filmer mon enfant aux fins d’utilisation par : - la structure elle-même (décoration des locaux, bilans de service, etc.) - la communauté de communes (site internet, etc.) - la presse - les stagiaires dans le cadre de leur rapport de stage, Autorise le responsable de service à administrer des médicaments à mon enfant suivant l’ordonnance fournie, Autorise les animateurs à appliquer de la crème solaire à mon enfant en cas de nécessité, Certifie exact les renseignements portés sur cette fiche, Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir avant ou après les dates et heures des activités, Dégage l’organisateur de toute responsabilité en cas de vol ou de perte d’objets personnels (vêtements, bijoux, téléphone…), Autorise la directirce du secteur jeunes à communiquer mes coordonnées afin de faciliter le covoiturage.

E-mail

Message

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Formulaire d'inscription séjour itinérant CCDB du 17 au 21 juillet 2023

L'acompte (30% du prix du séjour) doit être envoyé en même temps que l'inscription car il la valide ! Et le séjour doit être réglé avant le départ (payement échelonné possible).